Não é raro planos de saúde negarem tratamentos, alegando que os mesmos não estão no rol de procedimentos descritos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
E isso pode ocorrer por diversas razões – justificáveis ou não – sendo fundamental que todo usuário de plano de saúde tenha o cuidado de conhecer seu contrato de prestação de assistência médica para ter ciência do que está ou não coberto pelo seu plano.
Entre os procedimentos que, vez ou outra, acaba tendo a cobertura negada por alguns planos de saúde está a terapia nutricional parenteral (ou TNP).
Confira o que é a TNP, quando ela é indicada e o que deve ser feito quando a sua prescrição é negada por sua operadora de saúde.
Boa leitura!
Quando a terapia nutricional parenteral é indicada?
A TNP é uma terapia que utiliza uma solução ou emulsão de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, administrados por via intravenosa em pacientes que possuem contraindicação do sistema gastrointestinal, ou seja, não conseguem se alimentar por via oral.
A prescrição da terapia nutricional parenteral periférica é feita quando há a necessidade da manutenção nutricional a curto prazo, indicada e realizada principalmente nos seguintes casos:
- Quadros de desnutrição avançada.
- Operações que envolvam o trato gastrointestinal, como a retirada de parte do intestino.
- Pré-operatórios de pacientes desnutridos.
- Complicações cirúrgicas pós-operatórias.
- Pós-traumas, como queimaduras graves e lesões múltiplas.
- Desordens gastrointestinais.
- Condições pediátricas, como nascimentos prematuros.
Quando o plano de saúde pode negar a TNP?
A prescrição de terapia nutricional parenteral periférica é um dos tratamentos que não está especificado no rol de procedimentos da ANS, que é a agência vinculada ao Ministério da Saúde, sendo responsável por definir os tipos de atendimentos que os planos de saúde são obrigados a prestar.
Por conta disso, muitos planos de saúde acabam negando o TNP, mas isso não é um ponto pacificado judicialmente, tendo havido diversos ganhos de causa em favor de pacientes, quanto à cobertura desse tipo de procedimento.
O indicado é que, em casos assim, que os familiares e/ou responsáveis procurem a Justiça para tentar obter essa prestação, caso lhes seja negada.
Como o tratamento é solicitado principalmente em situações em que o paciente se encontra em quadro grave ou que o procedimento é essencial para sua sobrevivência, a Justiça tem entendido que os planos não podem negar essa cobertura, especialmente quando essa necessidade decorre do tratamento de doenças que são cobertas pelo plano do paciente.
Outra situação que favorece os pacientes que possuem na TNP o seu único meio de tratamento é a não exclusão do método no contrato proposto pelo plano.
Portanto, se em um primeiro o plano de saúde negar a terapia, utilizando como base a sua não aparição no rol da ANS, a alegação terá validade apenas se a TNP estiver descrita como item de exclusão no contrato assinado pelo paciente.
O que fazer quando o plano de saúde nega o tratamento?
A contratação de um plano de saúde é feita para trazer a segurança e a tranquilidade de que, caso seja necessário, os beneficiários estarão assistidos. No entanto, pode haver discrepâncias quanto aos limites de cobertura das operadoras de planos de saúde.
Quando houver a prescrição de terapia nutricional parenteral pelo médico-assistente, indicada como única possibilidade de tratamento, e esta for negada pelo plano de saúde, o paciente ou seus familiares/responsáveis devem buscar auxílio jurídico.
O ideal é contar com profissionais especializados em Direito Médico, que estarão familiarizados com esse tipo de situação, conhecendo a legislação pertinente, bem como os precedentes e a jurisprudência estabelecida com relação ao tema.
👉 Exemplos de pareceres favoráveis na Justiça
Como exemplo desse tipo de ação judicial, podemos citar ao menos dois casos semelhantes, representados pelo Santos Perego & Nunes da Cunha Advogados Associados, em que houve decisões favoráveis.
Em um dos casos, após passar por um tratamento para câncer de mama, uma paciente recebeu a prescrição de terapia nutricional parenteral, que acabou sendo negada pelo plano de saúde e, posteriormente, liberada por meio de uma Tutela de Urgência, que determinou que o plano custeasse essa assistência.
Já num outro caso, uma paciente recebeu a prescrição para realizar a TNP de maneira ambulatorial, o que não era ofertado por nenhum dos parceiros do plano de saúde, sendo necessário que a mesma fosse internada a cada novo tratamento.
Após uma ação judicial, o plano também foi obrigado a custear as sessões da paciente em um centro de saúde que possibilitasse o tratamento ambulatorial.
Vale lembrar que cada causa tem suas especificidades e não é garantia de que todas terão esses mesmos resultados. Mas citamos esses episódios para mostrar que pacientes que dependem desse tipo de assistência podem recorrer à Justiça em busca dessa cobertura.
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O escritório Santos Perego & Nunes da Cunha Advogados Associados atua em total sintonia com o que acontece no mundo, para acompanhar as mais variadas demandas jurídicas, nos apoiando na experiência do passado, mas com o olhar no futuro.
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